В 8-м номере журнала «Менеджер здравоохранения» (
http://www.idmz.ru/idmz_site.nsf/pages/mz.htm) опубликована очень интересная статья
«Затраты рабочего времени врачей амбулаторного звена по данным фотохронометражных исследований» (авторы В.И. Стародубов, И.М. Сон, М.А. Иванова, В.В. Люцко, О.В. Армашевская, Т.А. Соколовская, М.Н. Бантьева, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ).
В работе представлены результаты фотохронометража врачебного приема по 7 специальностям амбулаторно-поликлинического звена, который был выполнен межведомственной рабочей группой по организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения. Исследование было проведено в 17 пилотных территорий РФ. Отмечено, в этих территориях был разный кадровый уровень и материально-технической обеспечение. Оценивалась работа врачей с учетом компьютеризации.
В результате по большинству специальностей выявлено, что компьютеризация приводит к увеличению показателя среднего времени работы. Для наглядности свел данные из статьи в сравнительную таблицу:
Авторы исследования делают неутешительный вывод: «анализ результатов исследования показал, что оснащенность рабочего места врача компьютером не всегда способствует снижению затрат как на работу с документацией, так и на основную деятельность, связанную непосредственно с оказанием медицинской помощи пациенту».
Сразу же отмечу, что примененный термин «компьютеризация», равно и как и «оснащенность рабочего места врача компьютером» выглядят не очень удачно и показательно. Что такое «компьютеризация»? Поставка компьютеров? Внедрение информационных систем? Если да – то каких именно? Это же и по термину «оснащенность»: думаю, сама по себе установка компьютера в кабинет врача (а именно это как правило понимается под «оснащенностью») никак не может существенно влиять на работу врача. Думаю, здесь речь все таки шла о внедрении медицинской информационной системы в практику работы врачей. Хорошо бы конечно, если в работе было более точно дано определение – что же именно исследовалось. Но в целом из текста статьи можно уверенно предположить, что все таки не поставка компьютерной техники, и именно работа врача с медицинской информационной системой (МИС).
Показательно, что авторы отмечают, что в ряде медицинских организаций выявлено дублирование работы врача – когда он вынужден был выполнять работу с МИС, а также часть или даже может быт всю эту работу потом повторять и на бумаге (или наоборот – что тоже вероятно). Более того, «… вэтой связи специалисту остается недостаточно времени для более внимательного осмотра пациентов, и снижается качество оказания медицинской помощи, что особенно касается специалистов с небольшим стажем работы по специальности». Т.е. речь идет не только об увеличении времени приема, но еще и об ухудшении качества оказываемой медицинской помощи, что вообще-то говоря прямо противоречит тем основным целям, ради которых делается эта самая «информатизация». Это одна из основных ценностей этой статьи – задуматься, что является истинной причиной увеличения времени приема пациентов? Дублирование ввода данных (на бумагу и в компьютер) – да, безусловно. Но это не единственная причина наверняка. Остался за кадром такой набор тоже весьма вероятных причин, как действительно больше затрат на внесение данных в компьютер, чем их написание на бумаге (т.е. причина «юзабилити» МИС и проблемы разработки эффективных интерфейсов работы врача с компьютером), большое количество и сложность медицинской документации и т.д.
Далее в работе авторы предлагают некоторые мероприятия, которые в части информационных технологий, на мой взгляд, иногда как минимум спорны, а в некоторых формулировках – так и вообще бесполезны или даже вредны. Среди них есть следующие предложения:
· «при внедрении компьютеризации в деятельность врача необходимо предусмотреть краткосрочное обучение врача и медицинской сестры компьютерной грамотности» - как бы все правильно, но это само собой разумеющееся. Если врач работает с компьютером – то как минимум, он этому где-то и как-то обучился: сам, либо коллеги помогли, либо на курсах, либо группа по внедрению МИС обучила. На мой взгляд, логичнее вести речь о не столько о необходимости обучения, сколько об эффективности такого обучения. Для этого можно было бы, например, предложить разработку методических рекомендаций, которые бы в комплексе помогали регионам и МО решать проблему качества первичного и специального обучения МИС
· «ввести в амбулаторно-поликлинических организациях электронные персонифицированные карты и талоны приема, паспортную часть которых должны заполнять медицинские регистраторы.» - в большинстве МИС и нормальных внедрений это именно так и делается, поэтому особого эффекта такое предложение не даст, хотя действительно – с это должно начинаться любое внедрение МИС: автоматизация регистратуры и приемного отделения, внесение и верификация паспортных данных, сведений о полисе ОМС, льготах и т.д.
· «разработать и внедрить в практику медицинских организаций электронные рецептурные бланки для льготной категории пациентов, на которых автоматически будут заполняться данные о пациенте и название препаратов, за которыми пациент регулярно обращается к специалисту» - это правильно и разумно, но вырвано из контекста и явно недостаточно. В амбулаторно-поликлинической практике на сегодня сотни учетных документов – врачебных записей, карт, справок, журналов и т.д. Перевод отдельно взятого из них рецепта в электронный вид вряд ли решить проблему – т.к. проблема не в том, что у нас рецепты бумажные, а не электронные. Думаю, речь здесь правильнее было бы вести о комплексном пересмотре учетной документации врача, переводе ее максимально возможным образом на именно первичное ведение в электронном виде, а также существенное сокращение тех документов, которые можно сократить. Причем не только количество этих документов, но и их сложность. Ведь не секрет, что каждый новый приказ и каждый новый бланк – будь то листки нетрудоспособности, справки о смерти, карты диспансеризации – вся документация последних лет сильно перегружена всякого рода галочками, отметками, особыми правилами кодирования и заполнения. Вот куда уходит основная доля времени при работе врача с документацией. Да, современные МИС тут весьма эффективны уже и сейчас и потенциал тут далеко не исчерпан. Но все равно гнет в плане документации такой, что существенного результата просто внедрением систем тут вряд ли можно добиться. Надо еще и организационные меры предпринимать.
· «решить вопрос о возможности снижения нагрузки врача путем передачи некоторых его функций среднему медицинскому персоналу» или «… рассмотреть возможность перекладывания части выполняемой работы на компетентного работника со средним медицинским образованием» - действительно разумная инициатива. Если не просто сократить сложность и количество медицинской документации, но еще и сделать возможность ее ведения и формирования в электронном виде средним медперсоналом – то нагрузка на врача действительно могла бы быть отчасти сокращена.
· «… учесть возможность подготовки работников без медицинского образования, способных взять на себя функции фиксации данных, полученных врачом при приеме больного на бумажный и электронный носители» - а вот это, на мой взгляд, вообще неправильное и зловредное предложение. Тут по сути речь идет о том, чтобы передать ведение медицинской документации неким операторам. Это недопустимо. Только врач и его помощник – медицинская сестра – являются медицинскими работниками, имеют право обращения с информацией, составляющей «врачебную тайну» и только они могут понимать суть медицинских терминов и правильность информации. Думаю, медицина –это не отдел кадров и бухгалтерия, где не нужно особых знаний и навыков – чтобы свободно вносить такие сведения непрофессионалам. Более того, если только пойти по такому пути – то теряется весь смысл повышения эффективности МИС для врача: раз врач непосредственно сам с системой не работает, ничего туда не вносит и, видимо, ничего оттуда не получает – то зачем это вообще нужно? Если бы речь шла только о сборе статистики – это было бы разумно. Но там, где речь идет о медицинской электронной карте, поддержке принятия врачебных решений и т.д. – никаким операторам места быть не может.
В целом – работа замечательная, фактографическая и, надо признать, вскрывающая достаточно серьезную проблему в отрасли. С одной стороны – все мы говорим о том, что информатизация это ключ к повышению качества медицинской помощи и росту эффективности системы здравоохранения (именно всей системы, а не только ее управления). С другой стороны – нередко с мест мы слышим, что пока вся наша информатизация мало что дает и даже вредит где-то, есть реальное сопротивление со стороны практического звена – врачей и медсестер. И данное исследование – это не очередное анкетирование и сбор «мнений», а реальные факты, показывающие – что так оно и есть в какой-то части. Как минимум – это нужно принять во внимание, проанализировать и, обсудим выводы – предпринять правильные шаги в части сокращения проблемы.
С любезного разрешения редакции "Менеджера здравоохранения" прикладываю PDF-вариант статьи.
